画像検査と抗酸菌検査

検査オーダー

• 検査には、胸部単純X線検査と胸部CT検査が主に用いられます^3）。

• 肺MAC症が疑われる場合には、胸部単純X線写真では軽微な病変の検出には限界があるため、胸部CT検査、特に高分解能CT（high-resolution computed tomography：HRCT）を用います^2）。HRCTにより、通常の胸部X線検査では認識できないような小結節や軽微な気管支拡張など、初期の異常が明らかになるケースもあります^3）。

• 胸部単純X線検査の撮影は、正面・側面の2方向行います^1）。

• 側面撮影は、正面撮影ではしばしば不明瞭化する中葉・舌区の粒状影や気管支拡張所見の把握、肺尖部に多い空洞陰影の見落としを防ぐために有用です^1）。病変進行に伴う中葉・舌区の容量低下も容易に判読できるため、特に初診の側面像を確認することが重要になります^1）。

肺MAC症の病型分類

• 一般に肺MAC症は、①結節・気管支拡張型（中葉・舌区型/Nodular bronchiectasis type：NB型）、②線維空洞型（結核類似型/fibrocavitary type：FC型）、③孤立結節型、④過敏性肺炎型、⑤全身性播種型の5つの臨床分類に分けられます（表3）^1-2）。

• 最も頻度が高いのは結節・気管支拡張型で、線維空洞型は予後不良であることが知られています^1）。

表3：肺MAC症の病型

日本結核病学会 編. 非結核性抗酸菌症診療マニュアル. 医学書院; 2015.、佐々木結花 編. 結核・非結核性抗酸菌症を日常診療で診る. 羊土社; 2017.より作成

結節・気管支拡張型（中葉・舌区型/NB型）

• 肺MAC症において最も高頻度な病型です^1）。近年は増加傾向にあり、肺MAC症の大半はこの病型です^1）。

• 基礎疾患のない非喫煙、やせ型、中高年の女性での発症が多くみられます^1-2）。

• 画像上では、中葉・舌区を主体とした小結節と気管支拡張を呈します^1）。

• 症状は主に咳を主訴としますが、無症状で健康診断・人間ドックで発見されることも少なくありません^2）。

• 臨床経過は、症例によってばらつきがあります。緩徐に進行することが多く、診断がついても無治療経過観察とされることもある一方で、治療抵抗性を示し、数ヵ月単位で病変が進行して死に至るケースも時にみられます。

線維空洞型（結核類似型/FC型）

• 画像上では、上葉を中心とした空洞性病変と浸潤影を呈することが多く、結核と類似しており鑑別が困難な場合があります^1-2）。

• 咳、痰などの自覚症状がみられます。

• 比較的進行が速いうえに治療反応性も悪く、結節・気管支拡張型（中葉・舌区型/NB型）と比べると予後不良かつ再燃・再発リスクが高いことが報告されており^2）、診断されたらすみやかに治療を考慮します^2）。

• 患者背景としては、COPDやじん肺などの基礎疾患を有する高齢の喫煙男性で発症が多いとされてきましたが、基礎呼吸器疾患のないケースも増えています^1）。

主な病型の画像所見

結節・気管支拡張型（中葉・舌区型/NB型）

図1：結節・気管支拡張型（中葉・舌区型/NB型）の典型像

佐々木結花 編. 結核・非結核性抗酸菌症を日常診療で診る. 羊土社; 2017. p.137.

• 典型的な胸部単純X線写真では、中下肺野に索状影や粒状網状影、淡い浸潤影を呈します（図1A）^2）。

• 胸部単純X線写真では、白黒反転画像（図1B）や側面像（図1C）を参照することで、病変部位を検出できることがあります^2）。

• 典型例の胸部CTでは、小葉中心性の粒状影、気管支拡張像・気管支壁肥厚像などの気道を中心とした病変が描出されます（図1D）^2）。

• 進行例では、乾酪壊死や空洞形成を伴う所見や、胸膜病変や浸潤影を認める場合があります^2）。

• 粒状影は、病理学的には肉芽腫ですが、結核とは異なり肉芽腫内に石灰病変が認められることはないとされています^1）。

線維空洞型（結核類似型/FC型）

図2：線維空洞型（結核類似型/FC型）の典型像

佐々木結花 編. 結核・非結核性抗酸菌症を日常診療で診る. 羊土社; 2017. p.195.

• 典型例では、上葉を中心とした空洞性病変と浸潤影を呈します（図2）^1）。

• 画像所見は結核と類似しており、鑑別が困難な場合があります^2）。

• 結核との鑑別ポイントとしては、①空洞壁が薄く周囲の間質所見に乏しい、②経気管支性の病変散布よりも隣接した連続性病変を作りやすい、③肺実質より胸膜病変を作りやすい傾向がある、などが挙げられます^1）。